宣誓書兼請求書 不在者投票 私は、平成 年 月 日執行の 選挙当日、 下記の事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙の 交付を請求します。 平成 年 月 日 荒尾市選挙管理委員会委員長 様 住 所 荒尾市の住所 荒尾市 男 ･ 女 氏 名 生年月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 次の太ワク内の項目のあてはまるものに○をつけてください。 不 在 の 理 由 １ 仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭等に従事中 ２ 上記１以外の用務又は事故のため、投票区の区域外に滞在、旅行中である。 ３ 病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難 ５ 住所移転のため、他の市区町村に居住 ※他市町村で投票される方は必ず記入してください。 〒 － ※連絡先の電話番号（ ） － 投票用紙 を送ると ころ 処 理 簿 ※この欄は記入しないでください。 宣誓書 代筆者 代筆 理 由 受付 代理 補助者 投票 立会人 投票区 ページ 返戻 番 号 月 日 理 由 受付月日 請求 交付 投票
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