記入例 不在者投票宣誓書・請求書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由 に該当する見込みです。 （次の１から５までのいずれかに○を付して下さい。） １ 仕事等による場合 （仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他）に従事 ２ 旅行等による場合 （１以外の用事又は事故）で投票区外に外出・滞在 ３ 病気等による場合 （疾病・負傷・妊娠・出産・身体障害者等）のため歩行困難 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等に居住 総務省令で定める地域に居住・滞在 ５ 住所移転による場合 住所移転のため、越前市外に居住 越前市選挙管理委員会 委員長 町村 正則 殿 上記は、真実に相違ないことを誓い、あわせて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求い たします。 平成２８年 ６月 ○日 えちぜん ふりがな 氏 名 越前 たろう 生年 月日 太郎 明治 大正 昭和 平成 ×年 １月 １日 〒１００‐００００ 現住所 (※投票用紙等送付先） 連絡先電話番号 アパート名・部屋番号まで、 はっきりと記入してください。 東京都千代田区霞ヶ関×－× （ ０９０ 選挙人名簿に記載 越前市 されている住所 ） ×××× ○○マンション１０１号室 － ×××× 携帯等連絡のつきやすい 番号を記載してください。 府中一丁目××－× ◆備考 この宣誓書（兼請求書）にご記入の上、直接または郵便で越前市選挙管理委員 会に請求してください。（ファクシミリ及び電子メールによる請求はできません。） （送付先）〒915-8530 福井県越前市府中一丁目１３－７ 越前市選挙管理委員会 （連絡先）０７７８－２２－３０１３ ※次の欄は記入しないで下さい。 事由 投票区 名簿番号 性別 男 女 区分 請求方法 交付方法 証明書 投票 選・比 直・郵 直・郵 有・無 有・無 投票日又は受領日 月 日 整理済
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