宣誓書（兼請求書） 氏 名 滞 在 男 ・ 女 生年月日 明･大･昭・平 ･ ･ 〒 地 連絡先 選挙人名簿に記載されている住所 （ ） 越谷市 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由 に該当する見込であることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。 平成２８年 月 日 越谷市選挙管理委員会委員長 宛 次の１から５のいずれかに○をしてください。 １ ア.仕事 イ.学業 オ.その他（ ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 ）に従事 ※アからオのいずれかに○をしてください。オの場合は具体的に記載してください。 ２ １以外の用事又は事故のため、ア. 他の市町村に外出･旅行･滞在 イ．市町村内（ 外出・旅行・滞在 ）に ※ア又はイのいずれかに○をつけてください。イの場合は具体的に記載してください。 ３ ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ.刑事施設等に収容 ※ア又はイのいずれかに○をつけてください。 ４ 交通至難の島等（ ※具体的に記載してください。 ５ 住所移転のため、他の市町村に移住 ）に居住・滞在
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