記入部分 宣誓書（兼請求書） 私は、平成 年 月 日執行の 選挙当日、不在者投票 理由に該当する見込みであり、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 理由（該当する□欄に✓を記入してください。） □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域に外出、旅行、滞在 □ 病気、負傷、出産、身体障がい等のために歩行が困難 □ 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成 佐世保市選挙管理委員会委員長 性 選挙人名簿に記載 別 番地 丁目 番 明・大・昭・平 ― 年 選 電話番号（携帯電話でも可） ※必ず本人と連絡が取れるものを記入してください。 ） ・ 女 号 月 日 ※ この欄は記入しないでください。 挙 請求方法 （ 男 町 不在者投票用紙等の送付先（※現在いる場所） 〒 日 佐世保市 （※ 前住所地） 生 年 月 日 月 様 フ リ ガ ナ 氏 名 されている住所 年 交 付 受 理 市 ・ 県 ・ 知 選 ・ 比 ・ 裁 本人 ・ 使者 ・ 郵便 － ※使者（本人以外）による請求の場合は、裏面参照のこと ※電話、ＦＡＸによる請求は、受け付けられません（持参もしくは、郵送可） ※ 選挙期日までに、候補者に次のような事情が生じた場合には、当該候補者への投票は無効となります。 なお、再度投票することはできません。 １ 候補者が死亡したとき。 ２ 候補者届出が取り下げられたものとみなされたとき。（公選法第９１条第１項） ３ 候補者たることを辞したものとみなされたとき。（公選法第９１条第２項） ４ 候補者届出が却下されたとき。（公選法第８６条第９項） ５ 候補者が被選挙権を喪失したとき。 使者(本人以外)による不在者投票請求について 裏 面 不在者投票の請求は、本人請求が原則ですが、やむを得ず使者をたてて請求を行う 場合は、真に本人の意思に基づくもののみ、請求を受付、投票用紙等を本人宛てに送 付する事が出来ます。 使者による請求の場合は、下記の内容に対し宣誓し、窓口で署名をお願いします。 使者による郵便での請求は出来ません。 記 私は、この不在者投票宣誓書兼請求書を真に本人の意思に基づく依頼によって提出 していることを誓います。 使者署名欄 氏名 請求者との関係 ここは、窓口で記入して下さい。 住所 電話 ※電話は必ずあなたと連絡が付くものを記入して下さい。 ※必要に応じ、請求者本人及び、使者へ電話等で内容の確認をする場合があります。
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