投票用紙及び投票用封筒交付請求書並びに宣誓書私は、平成２８年６月１９日執行香南市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みですので、公職選挙法施行令第５０条第１項または第２項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。なお、投票は滞在地の都道市町において行いたいので、府県郡村あわせて申し立てます。次の１から５のいずれかに○をして下さい。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（１１以外の用事又は事故のため、ア．本市町村以外イ．本市町村内（２ ※左のアからオのいずれかにに従事 ○を付して下さい。オの場合）は具体的に記載して下さい。に外出・旅行・滞在）ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容３４交通至難の島等（ ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。）に居住、滞在（※具体的に記載して下さい。）５住所移転のため、本市町村以外に居住上記は、真実であることを誓います。平成２８年月日氏名現生年月日住明治大正昭和平成年月日生所連絡先（）－ ※連絡先は必ず記入してください。（現住所と異なる場合のみ記載すること）選挙人名簿に記載されている住所 ------------------------------------- これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。-------------------------------------請求の直郵・接便選挙の方法本代・人理種類交付の有無交付の方法有・無直郵・接便投票場所同左時刻交付の月日月日立会人氏名不在者投票証明書の交付の有無有・無取扱者氏名香南市長選挙投票の月日又は投票用紙の送付・送致を受けた月日備考月日月日午前午後午前午後事由時分１２３時分４５投票区名簿登録番号－性別男・女