記載例 - 御嵩町ホームページ

記載例
在外選挙人名簿番号
投票区
名簿番号
指定投票区
交付方法
交付月日
この欄は記綱木
入不直・郵
要です。
宣誓書・請求書（不在者投票）
私は、平成28年執行の参議院
岐阜県選挙区選出議員
比例代表選出議員
選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
1
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（　）
2
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
イ．本市町村内（　）
3
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（　）に居住・滞在
5 住所移転のため、本市町村以外に居住
に従事
に外出・旅行・滞在
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
（※具体的に記載してください。）
５番の番号に○をつけてください。
上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の
交付を請求します。
平成28年　○　月　○　日
本日の日付・氏名・生年月日・現住所・選挙人名簿に
記載されている住所を記入ください。
ミタケイチロウ
フリガナ
御　嵩　一　郎
氏名
明治
生年月日
大正
昭和
○ 年 ○ 月 ○ 日
平成
現
住
所
(在外)選挙人名簿に記載されている住所
○○県○○市○○
岐阜県可児郡御嵩町
御嵩１２３９番地１
備考　「(在外)選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。
御嵩町選挙管理委員会委員長　様
(422)
整理番号

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