期日前投票又は不在者投票 投票用紙等請求書兼宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込 みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ※左のアからオのいずれ ウ．地域行事の役員 １ に従事 かに○を付して下さい。 エ．本人または親族の冠婚葬祭 オの場合は具体的に記載 オ．その他（ して下さい。 ） １以外の用事または事故のため、 ア．本市町村以外 ２ ※左のア又はイのいずれ に外出・旅行・滞在 イ．本市町村内（ かに○を付して下さい。 ） イの場合は具体的に記載 して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体 ３ ※左のア又はイのいずれ 障害者等のため歩行困難 かに○を付して下さい。 イ．監獄等に収容 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 （※具体的に記載してください。） 上記は、真実であることを誓い、投票用紙又は投票用紙及び投票用封筒の交付を請求いたします。 平成２８年 氏 日 名 生年月日（性別） 現 月 住 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （ 男 ・ 女 ） 所 選 挙 人 名 簿 に 記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 丹生郡越前町 越前町選挙管理委員会委員長 様 事務処理欄 投票区 名簿番号 ― 交付方法 交付年月日 投票用紙交付確認 直 ・ 郵 選挙区 直 ・ 郵 比例代表 直 ・ 郵 ― 整理番号
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