宣誓書・ 宣誓書・請求書（ 請求書（不在者投票） 不在者投票） 私は、平成２８年 ７ 月１０日執行の 参議院岐阜県選挙区選出議員選挙・ 参議院岐阜県選挙区選出議員選挙 ・参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付 の１から５のいずれかに○を付して下 して下さい。 さい。 該 当 す る も の を ○ で 囲 ん で 下 さ い 。 ア．仕 事 イ．学 業 ウ．地域行事の役員 １ エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） に従事 １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．他の市町村 イ．市町村内（ ） に 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 ３ ア．疾病・負傷・出産・身体障がい等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ）に 居 住 ・ 滞 在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓い、あわせて不在者投票用紙等を請求します。 平成２８年 月 日 （滞在されている されている住所 住所を してください。 滞在されている 住所を記入してください 記入してください 。） 〒 現 住 所 （連絡先電話番号 生 美 月 ） 濃 市 名 年 － （美濃市の 美濃市の住所を 住所を記入してください 記入してください。 してください。） 選挙人名簿に記載 されている住所 氏 － （ 日 明治・大正・昭和・平成 年 男 月 ・ 女 ） 日 美濃市不在者投票所投票管理者 様 ※この欄 ※この欄は記入しないで 記入しないで下 しないで下さい。 さい。 投票区名 受付日時 月 日 受付者名 時 分 名簿番号 事 由 不在者投票処理簿 投票用紙等の交付 不 在 者 投 票 交 付 月 日 交付方法 投 票 月 日 立 会 人 氏 名 投票種別 ／ 直 ・ 郵 ／ 代 理 点 字 １・２・３・４・５ 備 考 処理済印
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