宣 私は、平成２７年２月１５日執行の 誓 書（兼請求書） 那須町議会議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからコまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 １ イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 に従事 期 日 前 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ ） カ 本町以外 ( ２ 不 在 者 ） 投 票 事 由 職務、業務等以外の用事又は事故のため に外出・旅行・滞在 キ 本町内で他の投票区 ク 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ ケ 刑事施設等に収容 ４ コ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 平成２７年 ２月 日 那須町期日前投票所投票管理者 様 那須町選挙管理委員会委員長 様 氏 生 名 年 現 月 住 日 明治・大正・昭和・平成 所 栃木県那須郡那須町大字 年 月 日 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載し てください 〈事務処理欄〉 区 分 期日前投票 ・ 不在者投票 投票区 事 由 1 名 簿 番 号 性別 選挙 交付方法 - 男 ・ 女 町議 直・郵・代 2 3 4 交付月日 H27.2. 整理番号 備 考
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