宣 誓 書(兼請求書)

 宣 誓 書(兼請求書)
私は、平成27年4月26日執行の 野 木 町 議 会 議 員 選 挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。
アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
ア 仕事
1
期
日
前
(
不
在
者
)
投
票
事
由
2
3
イ 学業
ウ 地域行事の役員
職務、業務等
に従事
オ その他( )
エ 本人又は親族の冠婚葬祭
カ 本町以外
職務、業務等以外の用事又は事故のため
に外出・旅行・滞在
キ 本町内で他の投票区
ク 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
ケ 刑事施設等に収容
4
コ 交通至難の島等( )に居住・滞在
5
サ 住所移転のため、本町以外に居住
上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙を請求します。
あいうえお
野木町議会議員選挙
平成27年4月 日
期日前投票所投票管理者
野木町選挙管理委員会委員長
様
様
氏 名
生 年 月 日
明治・大正・昭和・平成 年 現 住 所
栃木県下都賀郡野木町大字
月 日
番地
選挙人名簿記載の住所
現住所と異なる場合
のみ記入してください
〈事務処理欄〉
区 分
投票区
期日前投票 ・ 不在者投票
名 簿 番 号
-
事 由
1 2 3 4 5
性別 選挙
男
・
女
交付方法
交付年月日
町議 直・郵・代 H27.4. 整理番号
備 考