宣　誓　書（兼請求書）
私は、平成２７年４月２６日執行の 野 木 町 議 会 議 員 選 挙　の当日、下記の事由に該当する見込みです。
アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
ア　仕事
1
期
日
前
（
不
在
者
）
投
票
事
由
2
3
イ　学業
ウ　地域行事の役員
職務、業務等
に従事
オ　その他（　）
エ　本人又は親族の冠婚葬祭
カ　本町以外
職務、業務等以外の用事又は事故のため
に外出・旅行・滞在
キ　本町内で他の投票区
ク　疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
ケ　刑事施設等に収容
4
コ　交通至難の島等（　）に居住・滞在
5
サ　住所移転のため、本町以外に居住
上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙を請求します。
あいうえお
野木町議会議員選挙
平成２７年４月　日
期日前投票所投票管理者
野木町選挙管理委員会委員長
様
様
氏　名
生　年　月　日
明治・大正・昭和・平成　年　現　住　所
栃木県下都賀郡野木町大字
月　日
番地
選挙人名簿記載の住所
現住所と異なる場合
のみ記入してください
〈事務処理欄〉
区　分
投票区
期日前投票　・　不在者投票
名 簿 番 号
－
事　由
１ ２ ３ ４ ５
性別 選挙
男
・
女
交付方法
交付年月日
町議 直・郵・代 Ｈ２７.４.　整理番号
備　考

下都賀 次郎 ここには何も記入しないでください。

宣 誓 書（兼請求書）

期日前（不在者）宣誓書

宣 誓 書 （請 求 書）

宣誓書 - 金沢市

記入例 選挙人本人が自書 してください。

期日前投票宣誓書 [PDFファイル／162KB]

不在者投票請求書兼宣誓書

記載例 - 須賀川市

（第24回参議院議員通常選挙） (ファイル名：seikyuusyo

記載例 (ファイル名：kisairei サイズ：112.57KB)

不在者投票宣誓書兼請求書（遠隔地用）;pdf

記入しないでください。

不在者投票宣誓書（兼請求書）

不在者投票請求書（PDF：113KB）

氏名 選挙 太郎

宣誓書 - 射水市

参議院記載

（請求書）不在者投票用様式 [PDFファイル／95KB]

（請求書）期日前投票用様式 [PDFファイル／90KB]

不在者投票宣誓書兼請求書（遠隔地用）

宣誓書兼請求書ダウンロード（PDF）;pdf