宣誓書（兼請求書） 平成 早島町選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 現 住 年 月 氏 殿 都窪郡早島町 早島・前潟 矢尾・若宮 番地 （現住所と異なる場合のみ記載してください） 名 年 日 所 選挙人名簿に記載 されている住所 生 ２８ 月 日 男 ・ 女 明治・大正・昭和・平成 私は、第２４回参議院 年 月 日生 岡 山 県 選 挙 区 選 出 議員選挙の当日、下記の事由に該当 比 例 代 表 選 出 する見込みですので、下記の記載が真実であることを誓います。 期日前投票（不在者投票）の理由（次のアからコのいずれかに○を付してください。） ア．仕事 １ 仕 事 等 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（具体的に記載してください： ２ ３ レジャー ・用事等 病 気 等 ） カ．本市区町村以外に外出・旅行・滞在 キ．本市区町村内の私の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在 （具体的な場所を記載してください： ） ク．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ケ．刑事施設等に収容 ４ 住所移転 コ．住所移転のため、本市区町村以外に居住 ・ ・（ 不 在 者 投 票 の 場 合 は 、 □ に レ 印 を 記 入 し て く だ さ い 。）・ ・ ・ □併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （注 ） 下記の欄は、選挙管理委員会が使用しますので記 入 し な い で く だ さ い 。 投票区 選挙区 名簿番号 期 日 前 請 求 月 時 交 請 比例代表 不 在 者 月 時 日 分 代理投票 補 助 者 月 日 投票（受 理）月日 月 時 本・代 郵・直 日 分 求 郵・直 交 投票（受 理）月日 付 日 分 付 月 時 日 分 事由号別 1号 3号 整理番号 2号 5号 不在者投 票証明書 整理番号 有・無 事由号別 投 1号 2号 3号 5号 代理 票 別 点字
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