投票区
名 簿 番 号
投票月日
整理番号
９
／
－
宣誓書・請求書（期日前投票）
私は、平成２７年９月２０日執行の北方町議会議員選挙の当日、下記の事由に該
当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
１
ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（
）
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
に従事
１以外の用事又は事故のため、
２
ア．本町以外
イ．本町内（
３
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
４
交通至難の島等（
５
住所移転のため、本市町村以外に居住
）
に外出・旅行・滞在
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
）に居住・滞在
（※具体的に記載してください。
）
上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙を請求します。
平 成 ２７ 年
氏
現
９
名
月
日
生年月日
住
所
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
岐阜県本巣郡北方町
選挙人名簿に記載されている住所
備考 「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。
北方町期日前投票所投票管理者 様

（第24回参議院議員通常選挙） (ファイル名：seikyuusyo

記載例 (ファイル名：kisairei サイズ：112.57KB)

宣誓書・請求書（期日前投票） 記 入 例 赤枠内を記入してください。

記載例 - 羽島市

投票用紙及び投票用封筒交付請求書並びに宣誓書

宣誓書 - 射水市

不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書

PDF形式

宣 誓 書（兼請求書）

不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書

記載例 - 御嵩町ホームページ

宣誓書（兼請求書）

高知県議会議員選挙不在者投票請求書[123KB/pdf]

（請求書）期日前投票用様式 [PDFファイル／90KB]

宣誓書兼投票用紙等請求書

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不在者投票請求書・宣誓書

記入例 - 恵那市

不在者投票用紙等交付請求書 兼 宣誓書

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宣誓書（兼請求書）

宣 誓 書