不在者投票宣誓書（兼請求書） 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院和歌山県選挙区選出議員選挙、参議院比例代表選出議 員選挙の当日、下記事由に該当する見込みです。 以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成 年 月 日 由良町選挙管理委員会委員長 様 記 （次の１から５のいずれかに○を付してください。 ） ※ 左のアからカのいずれかに○を ア．仕事 イ．学業 ウ．地域の行事の役員 １ エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．選挙事務 カ．その他（ に従事 体的に記載してください。 ） ※ 左のア又はイのいずれかに○を １以外の用事又は事故のため、 ２ ア．本町以外 に外出・旅行・滞在 イ．本町内（ 付してください。イの場合は、具 体的に記載してください。 ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ３ 付してください。カの場合は、具 ※ 左のア又はイのいずれかに○を イ．刑事施設等に収容 付してください。 ４ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 ５ 住所移転のため、本町以外に居住 ※ 具体的に記載してください。 （請求者） 氏 名 生年月日(性別) 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 男・女 現住所 選挙人名簿に登録されている住所 （※現住所と異なる場合記載） 和歌山県日高郡由良町大字 番地 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 【事務処理欄】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 投票区 名簿番号 交付方法 直・郵 １ ２ 交付日時 整理番号 備考 処理経過 月 日 □投 票 済 印 時 分 □シ ス テ ム 登 録 ３ ４ ５
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