在外選挙人名簿番号 投票区 名簿番号 指定投票区 交付方法 交付月日 整理番号 直・郵 宣誓書・請求書（不在者投票） 私は、平成28年執行の参議院 岐阜県選挙区選出議員 比 例 代 表 選 出 議 員 選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 1 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） 2 １以外の用事又は事故のため、 ア． 本市町村以外 イ． 本市町村内（ ） 3 ア． 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ． 刑事施設等に収容 4 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 5 住所移転のため、本市町村以外に居住 に従事 に外出・旅行・滞在 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。 （※具体的に記載してください。） 上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の 交付を請求します。 平成28年 月 日 明治 氏 名 生年月日 大正 年 月 日 昭和 平成 現 住 所 電話番号（ ）－ － (在外)選挙人名簿に記載されている住所 備考 「(在外)選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。 岐阜県羽島市選挙管理委員会委員長 様 （422）
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