宣 誓 書（兼 請 求 書）
私は、平成27年４月12日執行の富山県議会議員選挙の当日、以下の事由に
該当する見込みであり、真実であることを誓います。
平成 27 年 月 日 氏 名
現 住 所
選挙人名簿に記載
されている住所
生 年 月 日
（現住所と異なる場合のみ記入）
明 治
大 正
年 月 日生
昭 和
平 成
期日前投票（不在者投票）事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。）
1
ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（
）
に従事
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
2
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
イ．本市町村内（ ） に外出・旅行・滞在
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
3
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
4
交通至難の島等（ ）に居住・滞在 （※具体的に記載して下さい。）
5
住所移転のため、本市町村以外に居住
（あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。）
（郵送の場合の送付場所） （詳細に）
（〒 − ）
番地
番 号
方
富山県射水市 選挙管理委員会委員長 殿
投票区
No. −

不在者投票の投票用紙請求書（PDF：107KB）

宣誓書 - 金沢市

（請求書）のダウンロードはこちら（PDF形式：103KB）

名簿登録地以外の選挙管理委員会で行う不在者投票の宣誓書・請求書

不在者投票請求書兼宣誓書

投票用紙及び投票用封筒交付請求書並びに宣誓書

宣誓書・請求書（期日前投票）

PDF形式

（第24回参議院議員通常選挙） (ファイル名：seikyuusyo

記載例 (ファイル名：kisairei サイズ：112.57KB)

（記入例）市長・市議（PDF形式 17キロバイト）

宣 誓 書（兼請求書）

記載例 - 羽島市

宣 誓 書（兼請求書）

参議院記載

下都賀 次郎 ここには何も記入しないでください。

高知県議会議員選挙不在者投票請求書[123KB/pdf]

記入例 選挙人本人が自書 してください。

期日前投票宣誓書 [PDFファイル／162KB]

H28参議選不在者投票宣誓書兼請求書(PDF 約40KB)

不在者投票請求書・宣誓書

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