（町外転出・滞在者用）
宣誓書兼請求書（不在者投票）
私は、平成28年７月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見
込みです。
よって第24回参議院議員通常選挙の投票用紙を請求します。
〔不在者投票事由〕
ア．仕事
次の１から５（アからオ）のいずれかに○を付して下さい。
イ．学業
ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
１
オ．その他（
）
に従事
１以外の用事又は事故のため
２
ア．美里町以外
イ．美里町内（
）
に外出・旅行・滞在
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
３
イ．刑事施設等に収容
４
交通至難の島等（
）
５
住所移転のため、他の市町村に居住
に居住・滞在
上記は、真実であることを誓います。
平成28年
月
美里町選挙管理委員会
氏
日
様
名
生年月日
（大正・昭和・平成）
年
月
日
現住所又は所在する場所
（連絡先電話番号
選挙人名簿に記載
されている住所
投票区
）
熊本県下益城郡美里町
名簿登録番号
番地