◎給与所得者異動届出書の記載の仕方給与支払報告書に係る給与所得者異動届出書特　別　徴　収 ※記入不要 1.　年度〒　－特別徴収義務者指定番号個人番号又は所在地（住所）事務担当者 ) 印徴　収（イ）（ア）徴収済額特別徴収税額（年税額）済　月フリガナ氏　名円（ウ）未徴収税額（ア）－（イ）円異　動年月日円平成連絡先月分から現住所月分まで個人番号年月日電　話異動の事由異動届出書の内容について応答できる方の氏名・係名・電話番号を記入してください。（　）　－異動後の未徴収税額の徴収 1. 退　職 1. 特別徴収継続 2. 転　勤 2. 一括徴収 3. 転　職（残額を退職者から全額徴収し納入する） 3. 普通徴収 4. 休　職 1月１日現在の住所（給与の支払いを受けなくなった後の住所）給与所得者の個人番号を記入してください。 ※平成２９年１月１日届出分より係（部署）氏　名代表者の (旧姓　）給与支払を受けなくなった以後の住所を記入してください。税額通知書の個人番号又は法人番号を記入してください。 ※平成２９年１月１日届出分より法人番号名称（氏名）職氏名印熊谷市長あて給　与　所　得　者税額通知書の氏名と住所を記入してください。税額通知書の特別徴収義務者番号を記入してください。処　理　欄 ( 平成　年　月　日月 No. 熊　谷　市 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。給特与別徴支収義払務者者 2.　年度（残額を退職者本人が納入する） 5. 長　欠 6. 死亡退職 ※9.普通徴収希望を選択した場合、普通徴収該当理由を以下Ａ～Ｄから選択してください 7. 会社解散 8. 住所誤報 9. 普通徴収希望Ａ．総従業員数２名以下　９、普通徴収希望を選択した場合、A~D の記号から当てはまるものに「◯」を付けてください。 10.その他Ｂ．他の事業所で特別徴収（　）Ｃ．給与の支払が不定期Ｄ．事業専従者備　考　欄 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。一括徴収するとき、それぞれ該当の番号に「◯」を付けてください。１２月３１日までに一括徴収の申出があった場合は、納税義務者本人の印を押してください。転勤等の異動により、新勤務先で特別徴収を継続するときに記入してください。一括徴収の理由異動者印 1. 異動が平成　年12月31日までで、申出があったため（　月　日申出） 2. 異動が平成　年１月１日以後で特別徴収継続の希望がないため ○転勤等による特別徴収届出書（引き続き特別徴収を希望する場合は、必ず下記へ記入してください。）月割額　円給（特月分から徴収し与別徴支収納入する義払務者者）受給者番号税額通知書の「年税額」欄の数字を記入してください。所在地（住所）一括徴収した際の納入月を記入してください。一括徴収予定額給与又は退職手当一括徴収した税額は支払予定日ごとの合　計の支払予定日徴収予定額（上記（ウ）と同額）円月分で納入します。円〒　－特別徴収義務者新規指　定　番　号フリガナ納入書の要・不要事務担当印　者名　称（氏名）代表者の職氏名印異動者の税額を何月から何月まで徴収したか、また、その合計額を記入してください。個人番号又は法人番号（ア）年税額から（イ）徴収済額を差し引いた額を記入してください。連絡先要　・　不要係氏　名電　話（　）　－新規の場合は ○ を付けてください新勤務先に、現在当市の指定番号がある場合は、その番号を記入し、指定がなければ無記入で提出してください。また納入書の要・不要を選択してください。個人番号又は法人番号を記入してください。 ※平成２９年１月１日届出分より