グヂーー ー ー ー 、 ∼ 、 、 、、＄ 〃″″ 、 ０００ 給与支払報告 特 別 徴 収に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 害 ″″″ グ ク ク ク ー ジヂ 年 月 日 ／済・既済 .ｆ旺 年度 ／済・既済 、４旺 名 称 係 連絡先 代表者の ④ 職氏名印 給 与 所 得 者 相 フリガナ 氏名 ( 旧 姓 ） 氏名 続 氏名 電話 （ ） 人 円 相続人の住所 旧住所 控除社会保険料額 給与の支払を受けなくなった後の住所（現住所が不明の場合は本籍帥） 勤続年数 年 円 − Ｌ′Ⅸず記ス’て〈が芦い,、 一 全 徴収月 ( イ ） 徴収税額 円 異 動 年月日 円 月分 から ● ● 月分 まで １ 転勤・転職による特別徴収継続 ２ 退職により普通徴収に切替え ３ 死亡により普通徴収に切替え ４ 休職により普通徴収に切替え 長期欠勤により普通徴収に切替え 括 徴 収 の 理 由 一 ５ 括 徴 収 で き な い 理 由 １．５月３１日までに支払われる給与若しくは退職手当等が ないため又は未徴収税額より少ないため ６ 育児休業により普通徴収に切替え ７ 会社解散により普通徴収に切替え ８ 特別徴収不可能により普通徴収に切替え 一 括 徴 収 予 定 額 （ 左 記 （ ウ ） と 同 額 ） 円 １月１日現在の住所誤報 退職により一括徴収 月分で納入します。 一括徴収した税額は、 ９ 1 ０ １ １ 一括徴収（在職） ２．その他理由 （ ｺ ｰ 〉 特別徴収義務者 指定番号 宛名番号 フリガナ 係る 付 連絡先 氏名 Ｐ ④ 電話 （ ） ３４−８５０と 提出先 ヨ６番３−岩 話0４２−３８７−９８１９ 巳呈_坐_垂｣…〒l84-8504小金井市本町六丁目６番３号小金井市市民部市民税課市民税係電話042-387-9819（直通） 土刊弓｢ZxEIH 一﹂ 職氏名印 送（ 係 名 称 代表者の 特別徴収 納入書の ︵特別徴収義務者︶ 給与支・払者 月分から徴収し 〒 所在地 ） 納 入 月 日 月 日 FII￨解UＶ ０転勤等による特 ゴ勇 ◎ 別徴収届出書（旧勤務 先→新勤務先→小金井市） 月 割 額 円 異動者印 １．異動が平成年12月３１日までで、申出が あったため（月日申出） ２．異動が平成年１月１日以後で特別徴収 の継続の希望がないため 、︲〃 円 ( ウ ） 未徴収税額 (ア)一(イ） 異動の事由 ( ア ） 特別徴収税額 (年税額） 該当する数字を○で囲んでください。 昌合も7尽土､ﾉ眺甘二万茅赤鴬塞 ら４ ４月 月３ ３０ 退 職 の 日 が １ 月 １ 日ゴかから ０日 日う 迄乞の０方 に つ い て は 、 本 人 か ら の 申 出 が な い 場 合 で 必ず残税額券一ｵ舌徴収lﾉてく形さいハ 納入する。 ０ 退職手当等の支払額 (支払予定額） １月１日以降退職時 までの給与支払額 円 １月１日現在の住所……必ず記入願います Ｔ Ｊ０，、 宛名番号 フリガナ 現住所 Ｊ０，、 特別徴収義務者 指定番号 郵便番号 所在地 年度 ◎異動があった場合は、速やかに提出してください。 Ｉ (宛先）小金井市長 ︵特別徴収義務者︶ 、 小金井市専用 給与支払者 − ８０ ー 、 ※処理欄 夕 夕 〃 必要･不要
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