給 与 支 払 報 告 に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 特 別 徴 収 処 理 現年度 新年度 両年度 年 度 ※異動（退職・転勤・休職等）が発生した場合は、速やかに本届出書をご提出ください。 （ 特 姶良市長殿 平成 年 月 日提出 給別 与徴 支収 払義 者務 者 ） 住 所 （ 居 所 ） 又 は 所 在 地 特別徴収義務者 指 定 番 号 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 号 又 は 法 人 番 号 （ア） 生年月日 大正 昭和 平成 フリガナ 氏 名 課 氏名 （電話番号 - - ） 連 絡 先 給 与 所 得 者 個人番号 □新規 （ウ） 未徴収税額 異動年月日 （イ） 徴収済額 特別徴収税額 （年税額） 月( 月 日納期)分から 月( 月 日納期)分まで 年 月 日 〒 － 給与の支払いを受けなく なった後の住所 円 未徴収税額の徴収方法をＡＢＣから選択し、○を付けてください。 ※記入漏れがないようお願いします。 Ａ 普通徴収（本人納付） ※本人様宛に通知しますので、必 ず最新の送付先住所を上記住所 欄にご記入ください。 通信欄 円 Ｂ 一括徴収（旧勤務先で徴収） 納入予定日：平成 年 月 日 ○退職の日が１月１日から４月30日までの方については、本 人からの申し出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収 して下さい。 ○６月１日から12月31日までの間は本人の申し出により一括 徴収できます。 円 １ 退 職 年 ２ 転 勤 ３ 休 職 月 ４ 長期欠勤 ５ 死 亡 日 ６ そ の 他 Ｃ 転勤先で特別徴収（新勤務先で徴収） 指定番号 一括徴収した税額[ ]円は、 [ ]月分として納入します。 異動事由 （ア）－（イ） 新 勤 務 先 〒 □新規 所在地 名 称 電話番号 － － 担当者名 上の特別徴収義務者に月割額[ ]円を[ ]月 （ 月 日納期）分から徴収するよう連絡済みです。 注意事項１ 税額変更決定通知書及び納付書については、この届出書をご提出いただいた翌月初旬に事業所宛に発送します。 注意事項２ 法人番号、及び個人番号については平成29年１月１日以後に給与の支払いを受けなくなった者に係る届出の際にご記入ください。 給 与 支 払 報 告 に 係 る 給 与 所 得 者 異 動 届 出 書 【記入例】 特 別 徴 収 ※異動（退職・転勤・休職等）が発生した場合は、速やかに本届出書をご提出ください。 姶良市長殿 平成28年10月31日提出 （ 特 給別 与徴 支収 払義 者務 者 ） 住 所 （ 居 所 ） 鹿児島県姶良市宮島町○○番地 又 は 所 在 地 氏 名 又 は 名 称 個 人 番 号 又 は 法 人 番 号 個人番号 フリガナ アイラ ジロウ 氏 名 姶良 二郎 （ア） 生年月日 特別徴収税額 大正 60年 ８月 ８日 昭和 平成 〒○○○－○○○○ （年税額） 70,000 120,000 Ｂ 一括徴収（旧勤務先で徴収） 納入予定日：平成28年12月10日 ○退職の日が１月１日から４月30日までの方については、本 人からの申し出がない場合でも必ず未徴収税額を一括徴収 して下さい。 ○６月１日から12月31日までの間は本人の申し出により一括 徴収できます。 円 円 １ 退 職 Ｈ28 年 ２ 転 勤 ３ 休 職 10 月 ４ 長期欠勤 ５ 死 亡 31 日 ６ そ の 他 Ｃ 転勤先で特別徴収（新勤務先で徴収） 指定番号 一括徴収した税額[ 70,000 ]円は、 [ 11 ]月分として納入します。 異動事由 （ア）－（イ） ６月(７月10日納期)分から 10月(11月10日納期)分まで 50,000 新 勤 務 先 〒 □新規 所在地 名 称 電話番号 □新規 総務 課 氏名 姶良 太郎 （電話番号 0995-66-××××) （ウ） 未徴収税額 異動年月日 （イ） 徴収済額 円 未徴収税額の徴収方法をＡＢＣから選択し、○を付けてください。 ※記入漏れがないようお願いします。 ※本人様宛に通知しますので、必 ず最新の送付先住所を上記住所 欄にご記入ください。 00001234567 連 絡 先 鹿児島県姶良市宮島町△△番地 Ａ 普通徴収（本人納付） 通信欄 特別徴収義務者 指 定 番 号 姶良市役所不動産 給 与 所 得 者 給与の支払いを受けなく なった後の住所 処 理 現年度 新年度 両年度 年 度 － － 担当者名 上の特別徴収義務者に月割額[ ]円を[ ]月 （ 月 日納期）分から徴収するよう連絡済みです。 注意事項１ 税額変更決定通知書及び納付書については、この届出書をご提出いただいた翌月初旬に事業所宛に発送します。 注意事項２ 法人番号、及び個人番号については平成29年１月１日以後に給与の支払いを受けなくなった者に係る届出の際にご記入ください。
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