給与支払報告特別徴収処理事項 ◎ 異動があった場合は、すみやかに提出してください。平成　年　月　日給（特与別支収払武蔵野市長　殿者給フ与リガ名１月１の住生年月日〒日所 ※欄は記入しないでください。特別徴収義務者指定番号個人番号郵便番号所在地徴名称係義務者）所代表者の職氏名印得印者ナ氏１　現年度　２　新年度　３　両年度に係る給与所得者異動届出書（旧姓　）年月日特別徴収税額（年税額） (ア）円徴収済額未徴収税額現の死場亡合退職住相の相の続氏続住．　．　人名人〒所異動の事由１　退　職２　転　勤３　休　職４　長期欠勤５　育児休業６　死　亡７　会社解散８　その他 (続柄　） ◎一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。給（与別特所在地備考支収名払者務者）除険社料会額円月分で納入します。データ点検入力総点月一括切替転勤摘要（翌月１０日納期限）特別徴収義務者指定番号郵便番号称代表者の職氏名印３を選択した場合は、一括徴収で控きない理由欄に保ご記入ください。 (死亡退職の場合は普通徴収扱いにしてください) ※　武　蔵　野　市　記　入　欄一括徴収した税額は、係義徴収し納入する。２　一括徴収３　普通徴収整理番号徴月分から１月１日以降異動後の未徴収退職時までの税額の徴収給与支払額円１　特別徴収継続（注）1月1日から4月30日までに退職した場合本人の申出がなくても一括徴収することが義務づけられています。(死亡退職を除く) 一括徴収の理由異動者印給与または一括徴収予定額退職手当等の支払予定日ごと合１　異動が平成年12月31日までで、申出が計支払予定日の徴収予定額（上記（ウ）と同額）あったため（　月　日申出）２　異動が平成　年1月1日以降で特別徴収円円・の継続の希望がないため一括徴収できない理由円・１　5月31日までに支払われる給与もしくは退職手当等がない、または未徴収税額より少ないため円・２　その他　理由（　）（注）　転勤の場合の異動届出書の流れ転勤等による特別徴収届出書旧勤務先→新勤務先→武蔵野市月割額　円異動年月日月分まで円所名電話番号 (イ）（ウ）＝（ア）－（イ）月分から円〒氏連絡先連絡先印　氏名電話番号新規