【退職等により残額を一括徴収する場合】給与支払報告書に係る給与所得者異動届出書特別徴収志平成 27 年市 11 長月５特(別徴収義務者布給与支払者志殿日提出氏名または名称所在地株式会社海 ※市町村処理欄山建設志布志市志布志町志布志○○○番地 ) 給与所個人番号給与の支払を受けなくなった後の住所得者氏名有明太郎志布志市有明町野井倉３４５６-７印 ○ （ア）（イ）特別徴収税額徴収済額（年税額）円６月から１０月まで６０，０００特別徴収義務者指定番号連絡先の氏名及び所属課、係名並びに電話番号（ウ）異動未徴収税額年月日 (ア)−(イ) 円 H27 円３５，０００ 10・30 新しい勤務先の名称および所在地２５，０００９０１２３４５６氏名人事課磯野勝係男（電話 099-〇〇〇-△△△△）異動の事由 1.退職 2.転勤 3.休職 4.長期欠勤 5.死亡 6.その他異動後の未徴収税額の徴収 1 月 1 日以降退職時までの給与支払額円 1.特別徴収継続 1,500,000 2.一括徴収 3.普通徴収（理由）控除社会保険料額円 100,000 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄にも記入してください。（注）退職日が 1 月 1 日から 4 月 30 日の方の未徴収税額については、一括徴収が義務付けられています。できるだけ本人の了解を得て一括徴収してくださるようお願いします。 ①.異動が平成 27 年 12 月 31 日までで、申出があったため（１０月２０日申出） 2．異動が平成年 1 月 1 日以降で、特別徴収の継続希望がないため有明異動者印徴徴収予定月日 11・10 ・収予徴収予定額 35,000 円定徴収予定額合計 ( 上記 (ウ)と同額) 円円一括徴収した税額は、10 月分で納付します。 ※ 市町村記入欄一括徴収の理由退職月の金額と残り税額の合計納付済の金額を記入してください。必ず記入してください