給与支払報告書にかかる給与所得者異動届出書特別徴収ご注意 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。︵﹁平成﹂。︶給あ特年月日与別あ徴支収あ義弥彦村長殿あ払務あ者者郵便番号特別徴収義務者指定番号所a在a地個人番号名ああ称、代表者の職氏名印給与所得者、氏あ名連絡者の係及び氏名並びにその電話番号㊞フリガナ（旧姓）（ア）特別徴収税額（年税額）徴収月額︵円（イ）徴収済額あ（ウ）未徴収税額（ア）−（イ）異あ動あ年月日円円（1月1日現在の住所…必ず記入願います。）月分まで（給与の支払を受けなくなった後の住所）現住所係氏名電話異動後の未徴収あ税y額yのy徴y収異動のあ事由 1 2 3 4 5 6 7 8 月分から旧住所︵︶︶、、、 . 退ああ職 1 .特別徴収継続 . 転ああ勤 2 .一括徴収 . 休ああ職 3 .普通徴収 . 長ああ欠 3を○で囲んだ . 死ああ亡場合は、一括徴 . 会社解散収できない理由 . 住所誤報欄に ○ を付してください。あああ . 1月1日以降退職時までの給与支払額退職手当等の支払額（支払予定額）ああ円円控除社会保険料額勤続年数円 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。一括徴収の理由異動者印１．異動が平成年12月31日までで、申出があったため（月日申出）２．異動が平成年1月1日以後で特別徴収の継続の希望がないため一括徴収できない理由（○を付してください）１．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がなあいため又は未徴収税額より少ないため２．その他理由（給与又は退職手当等の支払予定月日・一括徴収予定額支払予定日ごと合計の徴収予定額（上記（ウ）と同額）円円円・一括徴収した税額は、。転勤等による特別徴収届出書︵、。月割額円月分から徴収し、納入する。給特与別徴支収義払務者者︶。一括徴収することが義務づけられています２１手回あ続付転を願勤個済い人まま再番しす就号職たう新等のえ勤に欄で務よに先りは一で異月は動特一後別日下の徴現段勤収在務税の転先額住勤で通所等引知地に続書よきに課る特記税特別載地別徴さ徴収れの収をた市届行個区出う人町書場番村合号長のにをに事は記送柄入付を前しし記勤てて入務くくし先だだでささま上いいた段の徴事収項台を帳記へ入のし記入新等勤必務要先のに、。届出者において記入する必要がありません３あ一月一日から四月三十日までの間に退職した者に未徴収榮額がある場合は、、４あ ※ 印の欄は１．現年度２．新年度３．両年度 ※ 処あ理事あ項給与支払方法及びその期日月分で納入します。月割額 ※ 市区町村記入欄６月分７月分以降円さるようお願いいたします。（左欄外の注意書きを参照してください。）特別徴収義務者指あ定あ番あ号 − フリガナ名代表称代表者の職氏名印払込を希望する金融機関の所在地y及yびy名y称退職者の未徴収税額はなるべく一括徴収の方法で納入くだ郵便番号所y在y地円㊞連絡者の係及び氏名並びにその電話番号係氏名電話経理責任者氏経理責名年