特 別 徴 収 切 替 依 頼 書 特 別 名 古 屋 市 長 徴 収 平成 年 月 日 義 務 提出 者 （宛 先） 所 在 地 － 〒 特別徴収義務者 指 定 番 号 フリガナ 所属 名 称 又 は 代表者名 印 電話 次の納税者について、普通徴収 特別徴収 この依頼書に 応答される方 氏名 (担当者) （ 月分（ 月 ） （内線 － ） 期分以降を 日納期限分）から特別徴収を希望します。 ※すでに納税通知書の納期限が過ぎている納期分については、特別徴収にはできませんのでご注意ください。 〒 － 現 住 所 （備考） フリガナ 氏 名 明 大 昭 平 生年月日 年 月 日 通知書番号 ※ 受給者番号 ※特別徴収税額の決定通知書に受給者番号が必要な場合は記入してください。 市 記 入 欄 ※ 記 入 し な い で く だ さ い 月割額連絡 年税額 普 特 特別徴収切替税額 月分 月分以降 収納確認 口座振替 （備考） □年金特徴確認 □同一回入力日確認 □納通連絡 要 ・ 不要 納入済税額 ／ ／ 済・未 有・無 ・特別徴収の開始月は、原則としてこの依頼書が提出された月の翌々月からになります。 また、原則としてこの依頼書が月の上旬に提出された場合はその月末に、下旬に提出された場合は翌月の中旬に特別徴収税額の決定（変更） 通知書を送付します。 ご注意 ・提出先は名古屋市個人市民税特別徴収センターです。 ・この依頼書は、Ａ４サイズに複写して使用していただくか、名古屋市公式ウェブサイト(http://www.city.nagoya.jp/)からダウンロードして 使用してください。
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![特別徴収への切替申請書 [94KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/010043227_1-feafdf97d6d6ffbaf1fb6b8a8588cbf8-250x500.png)
