給与支払報告に係る給与所得者異動届出書特別徴収ご注意 ※ 印の欄は、届出者において記入する必要はありません。 ②① 在の住所地（課税地）の市区町村に送付してください。新勤務先では、下段（転勤等による特別徴収届出書）の事柄を記入し、また、徴収台帳への記入等必要の手続を済ました上で、一月一日現転勤、再就職等により異動後の勤務先で引き続き特別徴収を行う場合には、前勤務先で上段の事項を記入し、新勤務先に回付願います。「宛名番号」の欄には、特別徴収税額通知書に記載された個人番号を記入して下さい。平成年日給月与支阿賀野市長様払者給フリガナ与氏名〒所在地特別徴収義務者）個人番号又は法人番号代表者の職氏名印㊞ 1月1日の住所者現住所２．新年度３．両年度連絡者の係及び氏名並びにその電話番号係氏名電話（） - (ア) (イ) （ウ）１月１日以降退職手当等の異動後の未徴特別徴収税額徴収済月徴収済額未徴収税額異動年月日異動事由退職時までの支払額収税額の徴収 (年税額） (ア)-(イ) 給与支払額 (支払予定額) 1.退職 2.転勤円円円 1.特別徴収継続円円 3.休職・長欠 2.一括徴収月分 4.死亡 5.会社解散控除社会から 3.普通徴収勤続年数 6.住所誤報．．月分保険料額 7.少額給与所得１．現年度特別徴収義務者指定番号宛名番号名称まで 8.支払不定期 9.事業専従者円 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額(未徴収税額)について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。一括徴収の理由異動者印１．異動が平成年１２月３１日までで、申出があったため( 月日申出）２．異動が平成年１月１日以降で特別徴収の継続の希望がないため給与又は退職手当等の支払予定月日一括徴収予定額合計 (上記(ウ)と同額) ※ 市円区・町村円記・入欄一括徴収した金額は、月分で納入します。（月日納入予定）一括徴収できない理由１．５月３１日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は未徴収税額より少ないため２．その他理由( ）支払予定日ごとの徴収予定額円月割額６月分７月分円円転勤等による特別徴収届出書給月割額月納入する。分から徴収円し与支払納入書（要給与支払方法及びその期日・不要）者 ( 一月一日から四月三十日までの間に退職した者に未徴収税額がある場合は、一括徴収することが義務づけられています。 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 ( ③ ※ 処理事項特別徴収義務者）所在地〒特別徴収義務者番号宛名番号フリガナ名称代表者の職氏名印㊞払込を希望する金融機関の所在地及び名称連絡者の係及び氏名並びにその電話番号係氏名電話経理責任者氏名（）－年