ご 注 意 Ａ欄 に係る給与所得者異動届出書 ※市 処理 事項 異動があった場合は、速やかに提出して下さい。 ( 給 与 支 払 者 平成 年 月 日 妙 高 市 長 様 特 所在地 別 徴 収 名 称 及び 義 務 代表者の 者 職氏名 ) ( 給与所得者等 フリガナ 印 徴収済月 （イ） （ウ） 徴収済額 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 (ア)－(イ) 円 円 円 氏名 月分 年 生年月日 年 月 日 ． ． ～ １月１日 現在の住所 年 (給与の支払いを受けなくなった後の住所) 新年度 両年度 宛 名 番 号 印 特別徴収税額 (年 税 額) 現年度 特別徴収義務者 指 定 番 号 〒 － （ア） 月分 現住所 1.退職 2.転勤 3.休職・長欠 4.死亡 5.会社解散 6.住所誤報 7.少額給報 8.支払不定期 9.事業専従者 10.誓約書 連絡者の係 及び氏名 並びにその 電話番号 異動後の 未徴収税額 係 氏名 電話 ( ) － 備 考 1月1日以降退職時 までの給与支払額 一括徴収した 税額は、 1.特別徴収継続 ↳C欄記入 円 2.一括徴収 月分で ( 月 日納期) 3.普通徴収 ↳Ｂ欄②記入 納入します。 ↳Ｂ欄①記入 控除社会保険料額 Ｂ欄 給与の支払いを受けなくなった後の月割額(未徴収税額)の一括徴収について ① 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 1.異動が平成 年12月31日までで、申出があったため。 （ 月 日申出） 2.異動が平成 年1月1日以降で特別徴収の継続希望がないため。 給与又は 退職手当等の 支払予定日 （ 月 日申出） 一 括 徴 収 予 定 額 合 計 (Ａ欄(ウ)と同額) 支払予定日ごとの 徴収予定額 円 ② 一 括 徴 収 で き な い 理 由 ) 1.5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため 又は未徴収税額より少ないため 2.その他 理由( ） ・ 円 ・ 円 １月１日から４月３０日 までの間に退職した者に 未徴収税額がある場合は、 一括徴収することが 義務付けられています。 Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書 月割額 円 ( 3 2 1 給必記転黒 与要入勤の 所な し ・ ボ 得手、再ー 者続新就ル の き 勤職ペ 異を務等ン 動済先に又 がまによ は あせ回 り ペ った付異ン た う 願動で 場えい後記 合で ま の入 は、す勤 し 、一。務て 異月新先下 動一勤で さ が日務引い あ現先 き。 っ在で続（ たのは き 消 月住 Ｃ 特え の所欄別 る 翌地を徴ボ 月 記収ー １ 課入をル ０ 税 し 行ペ 日地、 う ン ま ま 場又 でのた合は に市、はペ 届区徴、 ン 出町収前は 書村台勤不 を に帳務可 提送へ地） 出付ので し 下記 Ａ て さ 入欄 下い等を さ。 い 。 給 与 支 払 報 告 特 別 徴 収 給 与 月分から徴収し 支 払 者 納入します。 所在地 特 別 徴 フリガナ 収 名 称 義 及び 務 代表者の 者 職氏名 ) 印 （市町村コード１５２１７０） 〒 － 特別徴収 義務者 指定番号 連絡者の 係 係及び氏 名並びに 氏名 その電話 番号 電話 印 給与所得者の 受給者番号 （ ） － 円
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