給与支払報告書・特別徴収に係る給与所得者異動届出書 複数名用（退職） （ 特 給別 与徴 支収 払義 者務 者 熊谷市長 あて ） 給与所得者 平成 年 月 日 所在地 （住所） 〒 － 特別徴収義務者指定番号 事務担当者連絡先 名 称 （氏名） 係 代表者の 職氏名印 個人番号又は 法人番号※ 氏名 印 電話 異動者印 フリガナ 年税額 徴収 済月 円 氏名 徴収済額 円 未徴収税額 円 月分 個人番号※ から 1月1日現在の住所 月分 現住所 給与所得者 異動者印 フリガナ 年税額 徴収 済月 円 氏名 徴収済額 円 未徴収税額 円 月分 個人番号※ から 1月1日現在の住所 月分 現住所 給与所得者 フリガナ 氏名 異動者印 年税額 徴収 済月 円 円 月分 個人番号※ 1月1日現在の住所 現住所 ※平成２９年１月１日以降提出分には個人番号と法人番号の記載が必要です。 徴収済額 から 月分 未徴収税額 円 異動 年月日 異動事由 年 1 退職 ２ 休職 ３ 会社解散 月 ４ 合併 ５ その他 日 （ ） 異動 年月日 異動事由 年 1 退職 ２ 休職 ３ 会社解散 月 ４ 合併 ５ その他 日 （ ） 異動 年月日 異動事由 年 1 退職 ２ 休職 ３ 会社解散 月 ４ 合併 ５ その他 日 （ ） 未徴収税額 徴収方法 １ 普通徴収 ２ 月分で 一括徴収 未徴収税額 徴収方法 １ 普通徴収 ２ 月分で 一括徴収 未徴収税額 徴収方法 １ 普通徴収 ２ 月分で 一括徴収 給十 与二 所月 得三 者十 本一 人日 のま 印で をに 押一 し括 て徴 く 収 だの さ 申 い出 。が あ っ た 場 合 は 、 「 異 動 者 印 」 欄 に
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