平成 年度 市民税・県民税の特別徴収への切替依頼書 特別徴収義務者 指 定 番 号 ◎異動等があった場合は、すみやかに提出してください。 四万十市長 あて （ 平成 年 月 日 特 給別 与徴 支収 払義 者務 者 ） フリガナ 給 与 所 得 者 氏 名 所 在 地 係名 フリガナ 名 連 絡 先 称 代表者の職氏名印 生 年 月 日 T・ Ｓ・Ｈ . 平成 年1月1日の 住所 . 氏名 電話 依頼理由を○で囲んでください。 １．就職のため 依 （ 年 月 日 入社・就職） 頼 ２．正職員となったため 理 ３．以前から入社・就職していたが、本人より希望があったため 由 ４．その他（ ） 現 住 所 【届出に必要な添付書類】 特 普通徴収 納税通知書番号 別 徴 収 切替する期 切 替 に 特別徴収を開始する月 関 す る 事 税額（月割額）について 項 備 考 ○本人宛に送付された普通徴収の納税通知書兼領収書（納付書） 普通徴収 第 期以降 月分より （特別徴収納期限 翌月10日） 月 日までに連絡希望 ※希望日までに税額通知書の送付ができない場合は、 電話にてご連絡します。 ＊ 口座振替用の納税通知書については添付の必要はありません。 ＊ 一部納付済の場合→領収書コピー＋納期未到来分の納付書 （領収書原本はご本人へお返しください） ＊ 普通徴収の納期が到来しているものについては、特別徴収への切 替えができません。すぐにお支払ください。 ※未到来納期分の納付書部分のみを添付し、それ以外はご本人へお 返しください。 ○普通徴収の納税通知書兼領収書がまだ送付されていない場合 ＊ 特別徴収への切替依頼書のみ
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