ご注意にかかる給与所得者異動届出書平成　年　月　日－特課　税　番　号与別支長あて所　在　地払者徴収義務者名　称）代表者の職氏名印印氏　名連絡者の係及び氏名並びにその電話番号係氏名電話フリガナ１月１日以降退職時のまでの給与支払額の退職手当等のの支払額（支払の予定額）ののの氏名円円給　与　所　得　者死亡退職者についての連絡先フリガナ □両年度特別徴収義務者指　定　番　号郵便番号給 □現年度 □新年度 ※ 処　理事　項 ◎　異動があった場合は、すみやかに提出してください。（ 4 ３２１に退一へ入転「所職月のし勤課得切一記、、税が替日入新再番あ等か等勤就号りにら必務職」一よ四要先等の月っ月なにに欄二て三手回よに日特十続送りは以別日き願異、降徴まをい動特に収で済ま後別日かのますの徴本ら間せ。勤収で普にた新務税の通退う勤先額勤徴職え務で通務収し、先引知をにた一でき書終徴方月は続に了収に一、き記し方未日下特載帰法徴現段別さ国を収在（徴れ（変税の転収た出更額住勤を課国すが所等行税）るあ地にう番す方る（よ場号るで場課る合を方、合税特に記が日は地別は入い本、）徴、しるで一の収前て場の括市届勤く合勤徴区出務だは務収町書先さおをす村）でい問終る長の上。い了こに事段合しと提項のせ帰が出を事く国義し記項だ（務て入とさ出づくし下い国けだ、段。）らさまのすれいた月るて。、割方い徴額やま収を前す台記年。帳中給与支払報告特別徴収（旧性　）（　）　－ ※市区町村記入欄 1月1日現在の住所・・・・・必ず記入願います旧住所住　所控除社会保険料額の給与の支払を受けなくなった後の住所勤　続　年　数円現住所円電話（　）　－退職の日が１月１日から４月３０日迄の方については、本人からの申し出がない場合でも必ず残税額を一括徴収してください。（ア）特別徴収税額徴収済月（イ）（ウ）徴収済税額未徴収税額（年税額）異年（ア）－（イ）円円動月日円月分から・　・月分まで異の動ののの事の由該当する数字を ○ で囲んでください 1 転勤・転職による特別徴収継続の 2 退職により普通徴収に切替えのの 3 死亡により普通徴収に切替えのの 4 休職により普通徴収に切替えのの 5 長期欠勤により普通徴収に切替え 6 育児休業により普通徴収に切替え 7 会社解散により普通徴収に切替え 8 特別徴収不可能により普通徴収に切替え 9 １月１日現在の住所誤報のののの 10 退職による一括徴収 11 一括徴収（在職）一括徴収の理由１．異動が平成あったため（２．異動が平成年１月１日以降で特別徴収の継続の希望がないためのののののののの一括徴収できない理由１．５月３１日までに支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は未徴収税額より少ないためのののののののの２．その他円月割額月分から徴収し納入する。中野区作成の納入書 □必要 □不要（特給別与徴支収払義者務者）所在地郵便番号 ― ）円（　月　日納期限）新規の場合は○をつけてください。特別徴収義務者指　定　番　号連絡者の係代表者の職氏名印（一括徴収した額は、　月分で徴収します。フリガナ名称理由一括徴収予定額(左記（ウ）と同額転勤等による特別徴収届出書（左欄外注意書きを参照してください。）異動者印年１２月３１日までで、申出が月日申出）のののののの及び氏名並びにその電話番号新規係氏名電話