記載例（退職・一括徴収しない場合）市民税　給与支払報告受付印府民税　特別徴収給（与 △△年度長岡京市長　様支特名称別（氏名）徴収義所在地務（住所）者） ○○商事　株式会社　に係る給与所得者異動届出書株 ○ 式 ○ 会印商社事担当者総務課　給与　係氏名京都　一郎特別徴収指定番号 6000000 電話を退払個人番号長岡京市天神○丁目○番○号 3000000 平成年月日提出ま職 ×××　－ ×××－×××× 者とのめ日（ア）（イ）（ウ）異動後の未徴収 1月1日以降退職時までのナガオカ　サブロウフリガナてが特別徴収税額徴収済税額未徴収税額異動年月日異動の事由新税額の徴収方法給与支払額給徴一（年税額）（ア)-(イ）収月姓円円与氏　名長岡　三郎 6月分から 11月分から 1 転勤し一 2　退職 1　特別徴収継続て日 3,434,933 10月分まで 5月分まで所くか 3 死亡 ○○　年 2　一括徴収 1月1日だら円円 4 休職長岡京市開田○丁目〇番〇号現　在得住控除社会保険料額さ四 3　普通徴収 5 長欠 10 月 31 日 171,200 71,800 99,400 い月（本人が納付する）円 6　その他者所。三異動後 377,842 （　）十日 ◎給与所得者が新しい給与支払者（特別徴収義務者）による「特別徴収の継続」を希望される場合には以下の項目にも必ず記載してください。まで所在地〒の特別徴収指定番号左記特別徴収義務者へは月割額円を間月分から徴収するよう連絡済です。の新しい給与支払者（電話　－　－　）名称方に（特別徴収義務者）つい ◎給与等の支払を受けなくなった後の月割額（退職した月を除く）の一括徴収について次の欄に必ず記載してください。て徴収予定額合計徴収予定月日徴収予定額備考一括徴収する場合は (上記(ウ)と同額) 、異動の日が6月1日から12月31日までの間左記の一括徴収した税額は月分で納入しま本 1 本人の印月　日円円す。(翌月10日納期限) で本人からの申出があったため。人一理か由異動の日が1月1日から4月30日までの間で特別左記の一括徴収した税額は月分で納入しまら 2 月　日円括徴収の継続の希望がないため。す。(翌月10日納期限) の申徴一括徴収しない場合出 1 異動の日が6月1日から12月31日までの間で本人からの申出がないため。点検 1 特別徴収義務者を変更が収な旧月分以降理 2 特別徴収の継続の希望があるため。(転勤の場合も含む。) 2 普通徴収へ切替年度い特由 3 異動の日が1月1日から4月30日までの間で残税額(上記(ウ)の額)を超える給与又は退職手当等の支払がないため。の月割額は 3 一括徴収別場 4 死亡による退職のため。 4 その他徴合収で点検 1 特別徴収義務者を変更処あ月分以降理 2 普通徴収へ切替っ年度欄の月割額はて 3 一括徴収も 4 その他、記 1 この届出書は給与支払報告に係る給与所得者異動届出書と特別徴収に係る給与所得者異動届出書が同じ様式になっています。異動届出書は給与の支払を受けなくなった日の属する月の翌月10 必日までにそれぞれ関係市区町村へ提出してください。ず 2 太線で囲んでいる部分についてのみ記載してください。残載 3 税「1月1日以降退職時までの給与支払額」欄には、退職により給与の支払を受けなくなった場合に、その年の1月1日から退職時までに支払の確定した給与の額を、「控除社会保険料額」欄に額は、その年の1月1日から退職時までに給与から控除した社会保険料の額を記載してください。注 4 「一括徴収」に関する記載は、次により記載してください。なお、一括徴収しない場合でも必ず必要事項を記載してください。意一括徴収する場合は、理由欄の1又は2を○で囲み、右の「徴収予定額」欄等に所要事項を記載するとともに1の場合には給与所得者の印を押印してください。一括徴収しない場合には、理由欄の該当する項目を○で囲んでください。