( ) フ リ ガ ナ 現 住 所 （ア） 特別徴収額 （年税額） 生年月日 （旧姓） M. T S. H 〒 ． ． 方 町 丁目 番 （イ） 徴収済額 る方 (ウ) 未徴収税額 (ア)－(イ) － 異動理由 異動後の １．退 職 未徴収税額 ２．転 勤 の徴収方法 ３．休 職 － １月より 退職時までの 給与支払額 ４．長 欠 月分から １．特徴継続 ５．死 亡 月分まで 号 TEL ８．その他 － ２．一括徴収 異動月日 年 月 日 ３．普通徴収 円 社会保険料 （本人払い） （退職時住所） 円 円 円 円 ◇一 括 徴 収(退職時に未徴収税額を全て収める場合) 一括徴収税額 納 入 予 定 月 日 (ウ)未徴収税額と同額で す 月分に合算して 月 円 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 日に納入します ２．異動が 1 月以後で特別徴収の継続がないため 所在 地 ◇特 別 徴 収(転勤等により新しい勤務先で引き続き特別徴収を行う場合) 特別徴収義務者 指 定 番 号 月割額 フリガナ 円を 称 月分から徴収し 納入します 連 絡 先 名 新しい特別 徴収義務者 ※ご注意 1 月 1 日以降に退職した 方に未徴収税額がある場 合は一括徴収が義務づけ られています １．異動が 12 月 31 日までに申出 があったため( 月 日申出) 氏名 係 TEL ２枚複 写し、 １枚を提出 し て下さ い。 印 ○ 給 与 所 得 者 （納 税 者） 1 月 1 日現在の 室蘭市 住所(1 月以降 は前年) 係 応答され 日提出 氏 名 号 氏名 この届に 称 月 個 人 番 名 年 所 在地 室蘭市長 あて 特別徴収義務者 給 与 支 払 者 受付印 平成 ◎ 特別徴収義務者 年度 給与支払報告書・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書 指 定 番 号 平成
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