日の出町長殿給与支払者ﾌﾘｶﾞﾅ ( 平成　年　月　日特別徴収義務者）所　在　地郵　便　番　号代表者の職氏名印連絡者の係係及び氏名並氏名びのその電話番号電話（印 (ｱ) (ｲ) 特別徴収税額（年　税　額）徴収済月 (ｳ) 徴収済額未徴収税額 (ｱ) - (ｲ) 円 (旧姓　) 円給与又は退職手当支払予定日ごと合　計等の支払予定月日の徴収予定額（上記(ｳ)と同額）円円 - 異動の異動後の未徴収年月日事　由税円 1.退職（普・障） 2.転　勤 3.休　職 4.長　欠 5.死　亡 6.会社解散 7.住所誤報 8. → 額の徴収 1.特別徴収継続 2.一括徴収（残額を退職者から全額徴収して納入する） 3.普通徴収 (残額を退職者本人が納入する）一括徴収した税額は、　月分で納入します。 ※　１月１日～４月３０日までの間の退職は、一括徴収が義務づけられています。退職手当等の支払額１月１日以降退職時控除社会保険料額勤続年数（　支　払　予　定　額　）までの給与支払額円（転勤等による特別徴収届出書円月分から徴収し給与支払方法及びその期日個人番号異　動一　括　徴　収　予　定　額死相続人の氏名亡（　続　柄　）退相続人の住所職納入する。）月～月変更後の住所方書（団地・荘・様方）月割額 3.　両年度 - ・・の場合 2.　新年度特別徴収義務者指定番号名　称給与氏　名所得者１月１日現在の住所 1.　現年度 ※ 処　理事　項給与支払報告・特別徴収にかかる給与所得者異動届出書（異動があった場合、すみやかに提出してください。）者（）特給別与徴支収払義者務所在地） ※ 市町村記入欄基本コード 23 円異動異動決定開始月区分事由月 29 30 32 34 年転勤先特徴番号指　定　番　号局所別番号 36 42 （左欄外の注意書きを参照してください。） ※始めて特別徴収の時は「新」に〇郵便番号特別徴収義務者 - 指ﾌﾘｶﾞﾅ名　称代表者の職氏名印円印定番号新係連絡者の係及び氏名並氏　名びにその電話番号電　話（　） - ご注意 1、転勤、再就職等により異動後の転勤先で引続き特別徴収を行う場合には、前勤務先で上段の事項を記入し、新勤務先に回付願います。新勤務先では、下段（転勤等による特別徴収届出書）の事項を記入し、また、徴収台帳への記入等必要な手続きを済ませた上で、1月1日現在の住所地（課税地）の役所・役場に送付してください。 2、1月1日から4月30日までの間に退職した者に未徴収税額がある場合は、一括徴収することが義務づけられています。