給与支払報告書　特　別　徴　収　にかかる給与所得者異動届出書処理事項 ◎異動があった場合は、すみやかに一部提出してください。長久手市長殿給与所（特別徴収義務者）愛知県給与支払者平成　年月日特別徴収義務者指定番号所在地名旧住所 ▲ 現住所本籍地・連絡先㊞名　称得者（ア）特別徴収税額（旧姓　）（年税額）フリガナ氏個（生年月日　年　月　日）（１月１日現在の住所…必ず記入願います。）（給与の支払を受けなくなった後の住所…必ずご記入願います。）（イ）徴収済額（ウ）異　動未徴収税額年月日（ア）－（イ）円円月分から　月分まで円（現住所不明の場合は本籍地、又は連絡先）人番号係連絡者の係及び氏名並びにその電話番号氏名異動の事　由異動後の未徴収一括徴収税額退職時までの税額の徴収納入月給与支払額電話（）　－ 1. 退職 2. 転勤 1. 特別徴収継続（新事業所にて徴収） 3. 休職 4. 長欠 2. 一括徴収　5. 死亡（現事業所にて徴収）月分年 6. 解散・合併 7. 住所誤報 3. 普通徴収で納入します 8. 特徴不能（異動者が納付）月　日 9.その他番円控除社会保険料額円 ◎ 給与の支払を受けなくなった後、月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。一括徴収の理由１．異動が平成　年12月31日までで、申出があったため（　月　日申出）２．異動が平成　年１月１日以後で特別徴収の継続の希望がないため異動者印給与または退職手当て等の支払予定月日一括徴収できない理由一括徴収予定額支払予定日ごと合　計の徴収予定額（上記（ウ）と同額）円円円（○を付してください）１．５月31日まで支払われる給与もしくは退職手当等がないためまたは未徴収税額より少ないため２．その他　理由（　）円 ※ 市区町村記入欄月分以降の年度月割額は、１．特徴義務者を変更２．普徴へ切替（　）３．一括徴収４．その他（　）入力点検月分以降の年度月割額は、１．特徴義務者を変更２．普徴へ切替（　）３．一括徴収４．その他（　）入力点検月分から徴収し納入する。給与支払方法及びその期日給与支払者月割額　円を（特別徴収義務者）転勤等による特別徴収届出書所在地郵便番号－特別徴収義務者指定番号フリガナ名称代表者の職氏名印払込を希望する金融機関の所在地及び名称㊞連絡者の係係及び氏名並びにその氏名電話番号電話（　）　経理責任者氏名１月１日から４月30日までの間で退職した者に未徴収税額がある場合は、一括徴収することが義務づけられています。－　番