様式第22号(第20条，第23条関係) 排水設備等使用者・所有者・使用態様変更届 年 常総市長 月 日 殿 届出者 住所 氏名 印 電話 常総市公共下水道条例施行規則第20条・第23条の規定により届け出ます。 排水設備設置場所 排水設備番号 変 更 年 月 日 変 更 の 理 由 常総市 第 年 月 号 日 変更事項 変 更 前 使 用 者 所 有 者 給水の種類 □水道 □井戸 □併用 □水道 用 途 区 分 □家庭用 □営業用 □その他 □家庭用 構成人員 人 そ の 他 (注) 次の欄は記入しないこと。 受 付 年 月 日 課 長 課長補佐 係 長 係 決 裁 年 月 日 変 更 後 □井戸 □併用 □営業用 □その他 人 備 考
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