様式第10号(第8条、第11条関係) 下水道使用(開始・休止・廃止)届書 年 月 日 山口市上下水道事業管理者 様 届出者 住 所 (ふりがな) 氏 名 電 話 次のとおり下水道の使用等について届け出ます。 住 使 用 所 者 (ふりがな) 氏 名 申 請 区 分 使用(□開始 □休止 □廃止) 設 置 場 所 山口市 開始等年月日 年 月 日 使 用 水 の 種 別 □水道 □井戸 □水道井戸併用 □その他( 使 及 用 び 目 人 □家事 的 員 □営業 □官公署 □その他( 住 排 水 設 備 設 置 義 務 者 給 使 水 装 有 水 装 用 □病院 □浴場 ) 人 所 (ふりがな) 氏 名 代 理 人 選 定 給 所 □工場 ) 有 ・ 無 置 住 者 氏 所 置 住 者 氏 所 代表者選定 有 ・ 無 名 名 使 用 者 番 号 量水器番号口径 受付 年 第 月 日 排水設備番号 号 第 号
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