様式第16号(第23条関係) 下 水 道 使 用 料 減 免 申 請 書 申請 年 月 日

様式第16号(第23条関係)
下水道使用料減免申請書
申請
南部町長
年
様
住
所
氏
名
電話番号
申請者
印
排水設備設置場所
水栓番号
水道名義人
―
住所
使
用
申請金額
理由
月
者
氏名
納
期
―
日