様式第3号(第5条関係)
排水設備工事着工届
年
常総市長
月
日
殿
届 出 者 住所
氏名
印
指定工事店 住所
氏名
印
常総市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第5条第1
項の規定により届け出ます。
設
置
場
所
常総市
排水設備 □ 新設
□ 増設
□ 改築
工事の種類 水洗便所 □ 新設
□ 増設
□ 改築 □ 浄化槽切替
除害施設 □ 新設
□ 増設
□ 改築
確認年月日・受付番号
年
月
日 第
工 事 着 工 年 月 日
年
月
日
号
(注) 次の欄は，記入しないこと。
課
長
課長補佐
決 裁
係
長
年
月
係
日
備
考