様式第6号(第10条関係)
公共下水道使用
開始・休止・廃止・再開届
届出
南部町長
年
月
日
様
届出者 住
氏
所
名
印
届出の別及び月日
開始・休止・廃止・再開
年
月
日
排水設備設置場所
住 所
設置者
氏 名
住 所
使用者
氏 名
職業・営業の種類
使用する水の区分
水道名義人
1 水道水
2 水道水以外の水
水道水以外の水の用途
水 栓 番
号