請
求
書
円
但し、中小企業退職金共済制度加入促進補助金として
平成
常総市長
年
月
日
殿
所
在 地
事業所名
代表者名
振込先
㊞
金融機関名
口座番号
フ
名
リ
ガ
ナ
義 人
銀行
普通・当座
支店