様式第29号の2(第31条の2関係)
年
月
更
後
日
使 用 態 様 変 更 届
下妻市長
様
下妻市下水道条例第18条の4の規定により届け出ます。
届 出 者
住
所
氏
名
印
電
話
排水設備設置場所 下妻市
排 水 設 備 番 号
給
水
変
更
設
事
備
第
□新設
項
□改造
変
号
□撤去
更
前
□営業用(
□その他(
変
用 途 区 分
□家事用
□工場用
)
)
給水の種類
□市水道 □井戸水 □温泉水
□雨水利用水 □その他
構 成 人 員
□家事用
□工場用
人
下 水 用 量 水 器
口 径：φ
指針数：
mm
メーター番号：
市 水 道 量 水 器
口 径：φ
指針数：
mm
メーター番号：
市水道使用者番号
□既設
(注) 次の欄は記入しないこと。
受付
課
決裁
年
長
課長補佐
係
月
長
年
日
係
月
)
)
□市水道 □井戸水 □温泉水
□雨水利用水 □その他
人
市 水 道 設 置 □新規
□営業用(
□その他(
日
備考