別記様式第６号（第９条関係）
排水設備使用者等変更届
年
月
日
那須烏山市長 あて
排水設備の使用者等を変更したので、那須烏山市農業集落排水処理施設設置、管理及び
使用料条例施行規則第9条の規定により、次のとおり届け出します。
届
前
届
前
住
出
者
(使用者)
氏
所
住
所
氏
名
住
出
者
(所有者)
氏
所
住
所
氏
名
使
所
用
有
名
者
名
者
排水設備番号 第
汚 水 の 種 類
印
(本人署名の場合は押印省略可)
電 話
印
(本人署名の場合は押印省略可)
電 話
印
(本人署名の場合は押印省略可)
電 話
印
(本人署名の場合は押印省略可)
電 話
号
□ 無
浴槽の有無 □
□市水道水汚水
□その他の汚水(
変更等年月日
年
有
□自家水汚水
)
月
日
変 更 の 理 由
構
成
人
員 □家族
水 洗 便 器 数 □大便器
人 □同居人
基
人 □通勤者
□小便器
基
人
計
人
□両用便器
(注) 次の欄は記入しないでください。
備
考
受 付
第
印
号
基

公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届 (PDF：29.4KB)

計画相談支援・障害児相談支援依頼届出書（PDF：53KB）;pdf

排水設備等使用者・所有者・使用態様変更届 (PDF：29.1KB)

障害児相談支援依頼（変更）届出書（PDF：29KB）

様式第17号（第13条関係） （計画相談支援 障害児相談支援）依頼（変更

下水道使用(開始・休止・廃止)届書

第3号様式(第7条関係) 排水設備等の新設等工事完了届出書 平成 年 月

計画相談支援・障がい児相談支援依頼（変更）届出書

利用希望登録変更・取消届

物 件 登 録 変 更 ・ 取 消 届

事業系一般廃棄物管理責任者選任 届出書

計画相談支援給付費支給申請書（PDF・56KB）

様式第17号（第13条関係） （計画相談支援 障害児相談支援）依頼（変更

物 件 情 報 提 供 依 頼 書

開始・休止・廃止・再開

計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （様式第18号）

（昼夜間人口） (ファイル名：chuyakan_jinkou サイズ：40.97;pdf

完了届 [農集]

使用者変更届 [農集]

第1号様式（第 4 条関係） 神埼市本人通知制度登録申請書

利 用 希 望 者 登 録 申 請 書

JIS A 5207 フレームの新旧比較表