第3号様式(第7条関係) 排水設備等の新設等工事完了届出書 平成 出水市長 年 月 日 様 住 所 ふりがな 氏 名 申請者 印 電話 住 所 店 名 代表者名 指定工事店 印 電話 次のとおり排水設備等の工事が完了したので、お届けします。 申 請 区 分 排水設備、除害施設、水洗便所(新設、増設、改造) 確 認 年 月 日 平成 排水設備番号 第 施 行 場 年 月 日 所 出水市 工 平成 年 月 日 完 工 平成 年 月 日 検査希望年月日 平成 年 月 日 融資あっせん 有 工 事 清 算 金 長 係 号 号 着 課 第 長 ・ 無 円 係 起 案 ・ ・ 決 裁 ・ ・ 検査済証交付 ・ ・ 検査の結果は、次のとおりでした。 検 査 結 果 及 び 合格・不合格 意 見 検 査 年 月 日 平成 年 月 日 検査員 印
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