様式第9号(第15条関係)
水道水以外の水の使用 開始・休止・廃止・再開届
届出
南部町長
年
月
日
様
届出者 住
氏
届出の別及び月日
開始・休止・廃止・再開
年
所
名
印
月
日
排水設備設置場所
住
所
揚水設備
設 置 者 氏
名
住
所
氏
名
使 用 者
世帯構成人数
人
水道名義人
水
道
有
無
職業・営業の種類
用途
揚水方法
手動
動力
水 栓 番
計量機器
有
無
号