様式第19号(第18条関係) 公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届 年 常総市長 月 日 殿 常総市公共下水道条例第22条の規定により届け出ます。 住 所 届出者 氏 名 印 開始等年月日 排 水 設 備 設 置 場 所 年 月 日 □開始 □休止 □廃止 □再開 常総市 排水設備番号 第 号 給水の種類 □水道水 □水道水以外 用 途 区 分 □家庭用 □営業用( 構 成 人 員 □併用 ) □その他( ) 人 浴槽の有無 有 水 洗 便 所 大便器 (注) 次の欄は記入しないこと。 受 付 年 月 課 長 課長補佐 係 長 決 裁 電話 年 月 ・ 無 個 ・ 小便器 日 係 日 備 個 考
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