様式第6号(第6条関係) 排水設備(使用者・所有者・使用態様)変更届 年 常総市長 月 日 殿 届出者 住所 氏名 印 電話 常総市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第9条の規定によ り届け出ます。 排水設備設置場所 常総市 排 水 設 備 番 号 第 変 更 年 月 日 年 号 月 日 変 更 の 理 由 変 更 前 変更事項 変 更 後 使 用 者 所 有 者 給水の種類 □水 道 □井 戸 □併 用 □水 道 □井 戸 □併 用 用 途 区 分 □家庭用 □業務用 □併 用 □家庭用 □業務用 □併 用 構成人員 そ の 人(家族 人・認定 人) 人(家族 人・認定 他 (注) 次の欄は，記入しないこと。 受 付 課 長 課長補佐 決 裁 年 月 係 長 年 月 日 係 日 備 考 人)
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