完了届 [農集]

様式第4号(第8条関係)
農業集落排水設備工事完了届
年
南国市長
月
日
様
届出者 住所
氏名
印
電話
下記のとおり排水設備の工事が完了しましたので南国市農業集落排水施設の設置及び
管理に関する条例施行規則第8条の規定により届け出ます。
工
事
区
分 排水設備・除害施設(新設・増設・改築)
設
置
場
所 南国市
確認年月日・番号
年
工
事
期
間 着工
指
定
業
住所
者 名称
代表者氏名
月
年
日
月
第
日~完了
号
年
日
電話
印
責 任 技 術 者
摘
月
印
要
(注)工事完了後5日以内に提出して下さい。
局
長
次
長
係
長
係
上記の届出により,検査した結果は,次のとおりです。
受
付
年
月
日 検査結果
検査年月日
年
月
日 排水設備番号
所
検
査
属
職
名
氏
合格・不合格
第
号
名
員
印