様式第１（第７条関係）
水洗便所改造等資金融資あっせん申込書
平成
年
月
日
（あて先）津島市長
申込者 住
所 〒
フ リ ガ ナ
氏
名
印
（名称及び代表者氏名）
電話番号
次のとおり水洗便所改造等資金の融資のあっせんを申し込みます。
排水設備設置場所
工 事 費 見 積 額
工
事
期
間
円
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
氏名又は名称
指
定
工
事
店
住
所
融資あっせん希望額
償
還
期
間
円
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
希望する取扱金融機関
申込者の職業又は勤務先
連
帯
保
証
住
所
人 氏
名
電
話
印
職業又は勤務先
連 帯 保 証 人 省 略 □取扱金融機関の指定する保証会社の保証を希望します。
□申込者及び連帯保証人の印鑑証明書
添
付
書
類 □申込者及び連帯保証人の納税証明書
□指定工事店の作成した工事費の見積書の写し
WK20 A03-01