特別徴収切替依頼書平成（記入例）区使用欄（所在地〒１１６ ― ０００２荒川区荒川〇丁目〇〇番〇〇号（住所） ※２特別徴収義務者指定番号年月日給特フリガナ別与徴提出支収名称払義（氏名）給与所得者荒川区長務者代表者）（宛先）者職氏名 ※１法人番号㊞印株式会社〇〇フリガナアラカワタロウ氏名荒川太郎〇〇〇〇担当者氏名連絡先〇〇〇〇〇〇〇旧姓１月１日現在の住所荒川区町屋〇丁目〇〇番〇〇号〒 ― 現在の住所経理課荒川花子電話０３ ― ３８０２ ― 〇〇〇〇期別を○で囲んでください。普通徴収切替期別生年月日昭和・平成〇〇年〇〇月〇〇日〒１１６ ― ０００１〇 ※区市町村ごとに異なります新規の場合、納入書（要・不要）係荒川一郎〇 60123456 〔１・２・３・４・〕期以降を切替希望 ※ 普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。特別徴収開始予定月８月分（９月１０日納期分）から届出理由１．入社２．その他（）特別徴収を開始します。必要な場合のみ記入してください。 ※ １月１日現在の住所と違う場合に記入してください。月割額の連絡月日までに通知書が必要 ※ 通知書が間に合わない場合のみ電話連絡します。【添付書類】１．普通徴収の納付書（二重納付防止のため、残りの納付書（納期未到来分）を添付してください。） ※ すでに納付済みの分や口座振替の場合は不要です。【注意事項】 ※１個人事業主の場合は、記入の必要はありません ※２荒川区の指定番号を記入して下さい。荒川区で初めて特別徴収を開始する場合は記入不要です。１．普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。本人が納めるように必ずお伝えください。 ※ 普通徴収の納期限は年４回あるため、特別徴収への切替は、２か月程度の余裕を持って行ってください（市町村ごとに通知の発送期日が異なるため）。２．６５歳以上の方については、年金所得に係る税額を給与からの特別徴収に追加することはできません。３．用紙が足りない場合には、コピーしてお使いください。【提出先】〒１１６―８５０１荒川区荒川二丁目２番３号荒川区役所区民生活部税務課課税係