異動届出書記載例（退職一括徴収の場合） 給与支払報告 特 別 徴 収 受 付 印 （ 世 羅 町 長 平成 ●● 年 １０ 月 給 与 フリガナ 氏名 得 称 フリガナ 法人番号 または個人番号 （ア） （イ） ●●●● ●●● 特別徴収税額 ●● ●● （ 年 税 額 ） （ア）－（イ） 6 ●●町大字●●２２２２番地 9 月分から 10 月分まで 11,400 フリガナ 名 異 月分まで 年 動 の 課 8765432 号 ・ 係 人事課 給与係 月 日 事 由 異 税 氏 名 電 ●● ●● 動 額 後 の 1234567 宛名番号 の 徴 未 収 話 ０８４７ -●● -●●●● 徴 方 収 １月から退職時までの 法 給与・賞与の支払額 円 １ 特別徴収継続 2,306,545 →Ａ欄に記入してください。 ２ 転勤 ２ 一括徴収 ３ 休職 ４ 長期欠勤 →Ｂ欄に記入してください。 円 ５ 死亡 21,600 番 １ 退職 １月から退職時までの 控除社会保険料額 円 ３ 普通徴収（個人払） ６ その他（ ） →Ｃ欄に記入してください。 Ａ 特別徴収継続の場合記入してください。 新 し い 勤 務 先 5 動 定 ●●年 ９月３０日 月分から 円 33,000 者 異 未 徴 収 税 額 個人番号 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● の現住所 担 当 （ウ） 徴 収 済 額 円 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 指 世羅町●●１１１１番地 （住所） 異 動 後 特別徴収義務者 印 ● ● ● ● ● ● ● ● ●● ● ●● 所 在 地 者 ●●●● ● ● 株式会社 （氏名） 徴 支 収 義 払 務 者 者 ） １ 日提出 所 名 給 特 与 別 あ て に係る給与所得者異動届出書 138,392 Ｃ 普通徴収（個人払）の場合記入してください。 （特別徴収義務者指定番号 ） 次のいずれかの番号に〇印をつけてください。 称 １ 退職等が６月から１２月の間で，一括徴収の申出がないため。 〒 ２ ５月３１日までに支払われるべき給与又は退職手当等の額が 所 在 地 未徴収税額（ウ）以下で給与天引き等ができないため。 （電話 － － ） 月割額 円を 月分から徴収するよう連絡済です。 ３ 死亡による退職のため。 Ｂ 給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合に記入してください。 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 徴収予定月日 １ 退職等が６月から１２月の間で、 一括徴収の申出があったため。 ２ 退職等が１月から４月の間で、特 徴 印 収 予 徴 収 予 定 額 徴収予定額合計 円 9.24 ※ 世羅町記入欄 定 21,600 別徴収の継続の希望がないため。 円 21,600 （上記(ｳ)と同額） ☆ 一括徴収した税額は ９ 月分（１０月１０日納期限分）で納入します。 （注） 例えば８月分とは、９月１０日納期限分のことです。 退職等の日が１月１日から４月３０日までの間の方については、本人からの申出がない場合で 必ず記入 あっても、必ず未徴収税額を一括徴収してください（死亡退職等の場合を除きます）。 記載にあたっては、裏面の記載要領をご覧ください。 現年度 新年度 両年度 処理済 ／ □
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