特別徴収への切替依頼書記入例 ※コピーしてご使用ください。︵青森市長宛フリガナ︵給新しい受給者番号生年月日 1月1日現在の住現住所異動年月日注名称（氏名）青森市工業〒所在地（住所） 030-8555 青森市中央一丁目22番5号アオモリタロウ青森太郎 ○○○○○○○ 大正・昭和・平成１８００００㊞右経理課係づ連絡者の氏名め及び所属課・で氏名青森○○ 係名並びに記電話番号入 017 734 1111 （） − 電話し内線（）てくださ ○○○○○○○○○ 納税通知書番号い総務（必要な場合のみ記入） ○○ ○○ ○○ 年月日年税額納付済額 ① 期から未納付額（特別徴収税額） ③（①−②）期まで青森市中央二丁目○番○号 ② 同上 10,000 平成年月日 ○○ ○○ ○○ 特別徴収開始月円０円注１納税通知書の納期限が過ぎたもの、または既に納付済のものは特別徴収へ切替えできません。事注２ 6月分から特別徴収を開始したい場合は、6月末日まで必着で提出してください。注３年金特別徴収による市民税・県民税の税額があるかたについては、年税額を全額特別徴収に切替えできない場合があります。事前にお問合せください。注４特別徴収への切替えは、普通徴収第4期の納期限までです。 ※受け付けした控えが必要な場合は、依頼書のコピー及び切手を貼った封筒を同封してください。 10,000 円６月分から ◎ご本人あてに送付された市民税・県民税納税通知書及び納期限が未到来の納付書兼領収済通知書を必ず添付してください。（納期限が過ぎたものは納付していただき、その領収書のコピーを添付してください。）意項特別徴収義務者指定番号所︶特与別徴所収申得出者者名アオモリシコウギョウフリガナ。氏︶平成年月日提出給特与別徴支収義払務者者