特別徴収切替届出（依頼）書平成（所在地〒　― （住所）特別徴収義務者指　定　番　号年　月　日給特フリガナ別与フリガナ担当者氏名連絡先職氏名電話 ―　― 法人番号旧　姓（普通徴収分）納税通知書番号氏　名給与所得者係㊞務者代表者）杉　並　区　長　宛新規の場合、納入書（　要　・　不要　）徴提出支収名　称払義（氏名）者 ※市町村ごとに異なります期別を○で囲んでください。生年月日昭和　・平成　年　月　日　〒　― 普通徴収切替期別 ※ 普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。特別徴収開始予定月１月１日現在の　住　所届出理由〒　― 月分（　月　日納期分）から特別徴収を開始します。１．入社　２．その他（　）必要な場合のみ記入してください。 ※ １月１日現在の住所と違う場合に記入してください。現在の住所〔１　・　２　・　３　・　４　・　〕期以降を切替希望月　割　額の　連　絡受給者番号月　日　までに通知書が必要 ※ 通知書が間に合わない場合のみ電話連絡します。【添付書類】１．　普通徴収の納付書　（二重納付防止のため、残りの納付書（納期未到来分）を添付してください。） ※ すでに納付済みの分や口座振替の場合は不要です。【注意事項】１．　普通徴収の納期限を過ぎたもの、及び過年度相当分については、特別徴収への切替ができません。本人が納めるように必ずお伝えください。　※ 税額通知書の発送までに約２～３週間かかるため、特別徴収への切替は、２か月程度の余裕を持って行ってください。２．　６５歳以上の方については、年金所得に係る税額を給与からの特別徴収に追加することはできません。 ※ 杉並区記入欄〔納付書〕有（１・２・３・４)　・　無　〔納付書破棄〕済・依頼　／　・不要〔口　振〕無　・　有　（全期・期別）控送付　月　日〔税額連絡〕要（　／　）・不要確　認入　力点　検月月分　円割月分以降　円額特別徴収税額　円前指定番号宛名番号備考